Základní informace
Nervus facialis (lícní nerv) je smíšený převážně motorický nerv, obsahuje však i senzitivní (kůže okolí ušního boltce a zevního zvukovodu), senzorická (chuť) a parasympatická vlákna (žlázy jazyka, nosohltanu, patra, slzné a slinné žlázy). Inervuje všechny mimické svaly obličeje. Tyto svaly leží povrchově pod kůží obličeje, kterou pohybují tak, že mění kožní vrásky a rýhy a tím určují výraz obličeje.
Mezi mimické svaly řadíme:
- Svaly na klenbě lební
- M. frontalis – zdvihá obočí, vytváří příčné vrásky na čele
- Svaly ušního boltce (rudimentální svaly se zanedbatelnou funkcí)
- M. auricularis anterior
- M. auricularis posterior
- M. auricularis superior
- M. temporoparietalis
- Svaly kolem očí
- M. procerus – tvoří příčnou vrásku mezi obočím
- M. corrugator supercilii – přitahuje obočí ke střední rovině a tvoří svislou vrásku
- M. orbicularis oculi – svírá víčka
- Svaly na nose
- M. nasalis – svírá nosní dírky
- M. levator labii superioris aleque nasi – táhne vzhůru nosní křídla a horní ret
- Svaly kolem dutiny ústní
- M. orbicularis oris – svírá/špulí rty, přitlačuje rty k zubům
- M. buccinator – tvoří podklad tváří, přitlačuje tvář k dásním, vytlačuje vzduch při foukání, vtlačuje potravu mezi stoličky při žvýkání, brání uskřinutí tváře při kousání
- M. levator labii superioris – zvedá horní ret
- M. levator anguli oris – vytahuje ústní koutek vzhůru
- M. zygomaticus major – vytahuje ústní koutek vzhůru
- M. zygomaticus minor – tvoří rýhu laterálně ohraňičující horní ret
- M. risorius – táhne koutky laterálně, může tvořit „dolíčky“ při úsměvu
- M. depressor anguli oris – stahuje ústní koutky dolů
- M. depressor labii inferioris – táhne dolní ret dolů a do stran
- M. mentalis – vtahuje kůži oblasti brady
Podle příčiny vzniku rozlišujeme parézu:
- Primární – často po prochlazení, otok nervu a spasmus vasa nervorum s následným zduřením nervu a kompresí nervových vláken, často tomu předchází bolest okolo ucha
- Sekundární – mohou vznikat po nádorech, zlomeninách nebo operacích v oblasti průběhu nervu, při meningitidě, Herpes zoster opticus nebo otitidách (záněty středního ucha)
Nejčastěji bývá periferní paréza nervus facialis přítomna pouze na jedné polovině obličeje. Oboustranná obrna je vzácná a mnohem hůře se hodnotí, jelikož ji nemůžeme srovnat se zdravou stranou. Bývá spojena s postižením i jiných mozkových nervů. Objevuje například při Lymeské nemoci nebo syndromu Guillain-Barré.
Při periferní poruše jsou tedy postiženy všechny mimické svaly. Centrální obrna n. facialis se od periferní liší. Je zde zachována hybnost mimických svalů kolem oční štěrbiny, protože jejich nadřazená korová centra jsou bilaterální (oboustranné). Pokud se jedná o centrální obrnu a je tedy postižena pouze část okolí úst jedná se o Bellovu obrnu. Jedná se o rozdílné nervové zásobení z kortikopontinní pyramidové dráhy pro horní a dolní větve n. facialis – jádro horní části obličeje je zásobeno z obou hemisfér, kdežto jádro pro dolní část obličeje je zásobeno pouze z kontralaterální (opačné) hemisféry.
Projevy
Projevy závisí na tom, ve které části je nerv postižen. Projevy bývají na jedné straně obličeje (pokud nejsou postiženy obě poloviny).
Asymetrie obličeje – pacient si to většinou neuvědomuje, jelikož paréza nebolí, vidí to až v zrcadle nebo jej na to někdo jiný upozorní. Je postižená levá nebo pravá strana obličeje.
Pokleslé obočí
Nemožnost plně zavřít oko – to nazýváme lagoftalmus, bývá přítomen i Bellův příznak (když se pacient snaží zavřít oko, stočí se oko směrem nahoru)
Pokleslý ústní koutek – pacient mívá problém s vytékáním tekutin z úst při pití, pozorujeme také příznak dýmky (při dýchání odfukuje vzduch ochablým koutkem úst).
Vyhlazené vrásky
Přetažení půlky obličeje směrem ke zdravé straně – zdravé svaly přetahují svaly postižené strany.
Horší artikulace
Neschopnost zvednout obočí, špulit rty, cenit zuby, pískat, nafouknout tváře,…
Porucha chuti – na předních 2/3 postižené strany.
Hypersekrece slz nebo naopak vysychání oka – hrozí zánět spojivky nebo rohovkové vředy.
Synkinézy – při snaze o určitý pohyb se často zapojí i jiné svaly (např. při snaze zavřít oko se zvedne ústní koutek).
Kontraktury – někdy vznikají u denervovaných svalů kontraktury, které zvýrazňují asymetrii.
Tiky
Paréza lícního nervu je také kosmetický problém s výrazně negativními účinky na psychiku (zejména u mladých žen).
Léčba
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Režimová opatření: Pacient se snaží chránit tvář před prochlazením a udržovat ji v teple (pacient může nosit šátek). Při mluvení se snaží přidržovat zdravou stranu obličeje u středové roviny, aby zdravé svaly nepřetahovaly svaly paretické a snížilo se tak riziko větší asymetrie obličeje. Nejlepší je omezit mluvení na minimum. Je vhodné se vyvarovat intenzivní emoční mimice (smích, pláč), kdy se asymetrie také prohlubuje. Z tohoto důvodu se nedoporučuje sledovat televizi apod. Pokud pacient nedovře oko je vhodné jej překrýt gázou a náplastí, vhodné je také nosit sluneční brýle. V noci by měl pacient ležet na zdravé straně.
Rehabilitace: Nejprve zhodnotíme asymetrii obličeje a vyšetříme jednotlivé mimické svaly, jejichž funkci hodnotíme podle modifikovaného svalového testu. Je nutné se pacienta zeptat, zda byl daný pohyb schopen provést ještě před parézou (někteří lidé nedokáží ovládnout vědomě všechny svaly obličeje). V akutní fázi aplikujeme na postiženou stranu teplé zábaly (2x denně na 1 hodinu). Postižené svaly můžeme masírovat, nejlépe kraniálním směrem od krku směrem k čelu. Využíváme stimulaci paretických svalů (metoda sestry Kenny) jemnými chvějivými pohyby ve směru svalových vláken. Dále učíme pacienta jak správně svaly zapojit (s dopomocí, aktivně nebo proti odporu), nejlépe cvičíme před zrcadlem pro zrakovou kontrolu. Na některých pracovištích využíváme i elektrostimulaci, která se aplikuje pokud není u pacienta ani po 3 týdnech patrná volní aktivita svalů. Elektrostimulace se provádí podle výsledků I/t křivky. Můžeme využít i prvky PNF nebo Vojtovy metody.
Léky: Při otoku se preventivně podávají kortikosteroidy (perorálně nebo injekce).