O autorovi
Metodu PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace) vymyslel americký lékař a neurofyziolog Dr. Herman Kabat (1913-1995) ve spolupráci s fyzioterapeutkami Margaret Knott (1918-1978) a Dorothy Voss (1914-1995). Z tohoto důvodu se této metodě někdy říká Kabatova.
Princip
Jedná se o metodu urychlující reakci nervosvalového aparátu pomocí proprioceptivních orgánů, kdy se jejich aktivací dosáhne stimulace málo dráždivých motoneuronů. Jedná se tedy o koncept na neurofyziologickém podkladě. Dochází k cílenému ovlivnění motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních (svalové, šlachové a kloubní proprioceptory) a eferentních impulzů (z mozkových center, která reagují na aferenci z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů).
Základním elementem metody PNF jsou pohybové vzorce („patterns“), které jsou kombinované a odstupňované sledy svalových kontrakcí a relaxací. Vzory jsou vždy 3složkové:
- Flekční nebo extenční
- Abdukční nebo addukční
- Zevně nebo vnitřně rotační
Každý pohyb je diagonální a každá diagonála má dva vzorce (antagonistický vztah). Pohyby jsou dány postavením kloubních ploch a dávají možnost maximálního prodloužení svalů. Důležitý je časový sled („timing„), kdy rotace je iniciální pohybovou komponentou a pohyb probíhá disto-proximálně, motorická kontrola pak kranio-kaudálně. Cílem terapie je obnovit normální timing. Využíváme také fenoménu iradiace („overflow“), tedy vyzařování svalové aktivity ze svalů silnějších na svaly oslabené. Dochází k sumaci účinných impulzů (např. verbální výzva + svalová práce proti maximálnímu odporu). Nerozlišují se mezi svaly oslabené například z nečinnosti, svaly s porušenou periferní inervací a centrálně způsobeným parézám/plegiím svalů.
Vedení pohybu pacienta je manuální přizpůsobené momentální situaci a reakcím pacienta, fyzioterapeut má tedy kontinuální zpětnou vazbu o kvalitě prováděného pohybu. Pohyby můžeme provádět pasivně (prováděn terapeutem), s částečnou dopomocí (v celém průběhu pohybu nebo jen v části) nebo aktivně (i proti odporu). Klademe pacientovi optimální odpor – odpor přizpůsobený pacientově kondici a zároveň cíli prováděné terapie. Odpor spouští fyziologický nábor motorických jednotek svalů, pomáhá uvědomění si směru pohybu. Při odporovaném pohybu se toto podobá práci v uzavřeném kinematickém řetězci.
Pro tuto metodu je typický lumbrikální úchop kontralaterální rukou umožňující cílené kladení odporu a zároveň taktilní stimulaci. Fyzioterapeut díky němu může klást odpor ve 3D a tento úchop přesně informuje o vedení pohybu. Úchop je bezbolestný a komfortní.
K facilitaci využíváme kombinaci všech typů svalových kontrakcí:
- Koncentrická
- Excentrická
- Izometrická – statická, nedochází k pohybu
- Stabilizačně izotonická – pacient se snaží provést pohyb, kterému fyzioterapeut brání
Mezi facilitační mechanismy této metody řadíme:
- Svalové protažení – posiluje svalové kontrakce cestou monosynaptických napínacích reflexů nebo díky reciproční inervaci inhibuje antagonisty
- Trakce – protažení trupu a končetin v jejich podélné ose snižuje zvedanou váhu, napomáhá pohybu a snižuje bolest
- Aproximace – komprese trupu nebo končetin podporuje stabilitu, usnadňuje přenos váhy a pomáhá extenčním pohybům, využívá se při léčbě bolesti a segmentální instability
- Adekvátní odpor – neustále přizpůsobovaný pohybovým možnostem pacienta
- Taktilní stimulace – dotekem nebo tlakem ruky fyzioterapeuta (hmaty, úchopy)
- Zrakový kontakt – pacient své pohyby doprovází pohledem
- Sluchový (slovní) kontakt – ve formě slovních pokynů
- Postavení fyzioterapeuta
- Timing
Pohyby můžeme v diagonálách provádět různými způsoby:
- Rytmická iniciace – rytmické opakování agonistického pohybu v plném rozsahu ale bez protahování svalů, postupujeme od pasivních pohybů k aktivním
- Opakované kontrakce – po pasivním natažení svalu se aplikuje iniciální stretch-impulz, který vyvolá dynamickou svalovou kontrakci
- Pomalý zvrat – střídavá dynamická činnost agonistů a antagonistů proti odporu, podkladem je sukcesivní indukce (agonista dosáhne optimální schopnosti kontrakce po předchozí maximální kontrakci a uvolnění příslušného antagonisty)
- Rytmická stabilizace – statická práce za účelem stabilizace kloubního postavení
- Kontrakce-relaxace – pacient provádí kontrakci zkrácených antagonistů proti odporu, následuje volní relaxace a pasivní pohyb ve směru agonistického vzorce
- Výdrž-relaxace – izotinická kontrakce agonistického vzorce bez odporu do místa omezení, následuje izometrická kontrakce antagonistického vzorce proti odporu, volní relaxace a izotonická kontrakce agonistického vzorce bez odporu
Tento koncept můžeme využít k:
- Iniciaci pohybu
- Zvýšení svalové síly
- Zvýšení stability
- Relaxaci
- Analgezii
- Zvýšení vytrvalosti
- Zvýšení rozsahu pohybu
- Učení pohybu
- Zlepšení koordinace a kontroly pohybu
Indikace
- Onemocnění CNS – roztroušená skleróza, ataxie, cerebrální parézy, poranění míchy
- Periferní parézy
- Nádorové onemocnění
- Zánětlivé procesy
- Degenerativní onemocnění
- Stavy po frakturách, amputacích, totálních endoprotézách
- Poranění vazů, svalů a šlach
- Svalové atrofie
- Kontraktury
- Morbus Bechtěrev
- Operace páteře
- Funkční poruchy pohybového aparátu, svalové dysbalance
PNF se nesmí provádět při závažných onemocněních srdce, metastazujících zhoubných nádorech a horečkách. Dále po zlomeninách nesmíme klást odpor distálně od místa fraktury.